La schema therapy è un modello teorico ed un approccio terapeutico che nasce dall’integrazione della terapia cognitivo comportamentale (CBT), la teoria dell’attaccamento, la teoria costruttuvista, la scuola psicoanalitica e della gestalt. E’ stata sviluppata da Jeffrey Young e colleghi tra il 1990 ed il 1999 ed è particolarmente indicata nel trattamento dei disturbi di personalità , dei tratti di personalità problematici e dei disturbi psicologici cronici (ad esempio ansia e depressione ricorrenti).
Questo approccio è stato sviluppato in risposta ad alcuni limiti della CBT: la CBT infatti è molto efficace nel trattamento di disturbi con una sintomatologia ben definita e per cui sono stati sviluppati dei protocolli specifici (quali ansia, depressione , disturbo ossessivo compulsivo, disturbi alimentari etc..) mentre è meno efficace quando le problematiche sono più vaghe o croniche come avviene in presenza di disturbi di personalità o tratti di personalità problematici. In questi casi i pazienti sono possono lamentare problematiche più vaghe come “senso di insoddisfazione “ , “problematiche relazionali” “difficoltà a realizzarsi sul lavoro” sintomi ansiosi o depressivi cronici.
Schema therapy e CBT
La schema therapy, rispetto alla CBT, è più interessata a ricostruire la storia del paziente, alla sfera emotiva ed alla relazione terapeutica e può avere una durata più lunga rispetto alla CBT standard.
In particolare è incentrata ad identificare e modificare gli “schemi maladattati precoci” che caratterizzano, in particolare, le persone con tratti di personalità problematici. Obbiettivo del terapeuta che utilizza la schema therapy è ricostruire come si sono originati questi schemi a partire dall’infanzia ed aiutare il paziente ad analizzarli e comprenderli in modo che quest’ultimo possa distanziarsi dai propri tratti di personalità problematici e successivamente modificarli. Per raggiungere questo obbiettivo la schema therapy utilizza tecniche cognitive, emotive comportamentali e interpersonali.
Gli schemi maladattivi precoci
In ambito psicologico uno schema può essere definito un modo di organizzare la realtà e le informazioni: è una sorta di filtro che ci aiuta a rendere più prevedibile il mondo. Uno schema può essere positivo o negativo. Ad esempio se da bambina tutte le volte che dico o faccio qualcosa vengo criticata da mia madre penserò di essere “inadeguata” (schema) e di conseguenza mi aspetterò che se dico o faccio qualcosa verrò criticata.
Secondo Young alcuni schemi negativi originatesi nell’infanzia sono legati allo sviluppo di tratti di personalità problematici, disturbi di personalità e disturbi psicologici cronici. Young ha definito questi schemi : schemi maladattivi precoci” (SMP).
Per Young gli SMP sono dei concetti formati da ricordi, pensieri ,emozioni e sensazioni somatiche originatesi nell’infanzia e che perdurano nella vita adulta. Gli schemi non comprendono i comportamenti che invece, secondo Young, vengono attivati dagli schemi. Per esempio chi ha lo schema di sfiducia/abuso si aspetta che gli altri lo feriranno, gli faranno del male, si approfitteranno di lui, lo umilieranno. E’ come se vi fosse un filtro (schema) che dice “fai attenzione che gli altri sono pericolosi”.
Gli schemi (vedi tabella 1) si originano in seguito ad esperienze negative, non necessariamente traumatiche, e tendono a riattivarsi quando viene vissuta una situazione simile a quella che lo ha attivato. In genere gli schemi offrono una visione abbastanza veritiera dell’atmosfera vissuta durante l’infanzia.
Possono essere più o meno gravi: maggiori sono le situazioni che, nella vita adulta, li attivano maggiore è la gravità dello schema. Anche il vissuto emotivo associato all’attivazione dello schema è un buon indice della gravità dello stesso: più intense sono le emozioni negative più grave è lo schema.
Come si creano gli schemi
Gli schemi hanno un’origine multifattoriale e possono derivare sia da fattori ambientali che temperamentali. Spesso si originano in famiglia ma anche esperienze negative vissute in altri ambiti, durante l’infanzia/adolescenza, possono portare allo sviluppo di SMP (per esempio esclusione sociale).
Secondo Young tali schemi possono originarsi dalla non soddisfazione di uno dei 5 bisogni fondamentali del bambino:
- Legami stabili con gli altri (bisogno di protezione, cura, accudimento e accettazione)
- Autonomia, senso di competenza e d’identità
- Libertà di esprimere i bisogni e le emozioni fondamentali
- Spontaneità e gioco
- Limiti realistici ed autocontrollo
L’interazione tra il temperamento del bambino e l’ambiente in cui cresce possono portare alla non soddisfazione dei bisogni primari le cui conseguenze si protraggono nella vita adulta. Scopo della Schema therapy è quello di aiutare il paziente a trovare delle strategie funzionali per soddisfare questi bisogni. Talvolta l’origine è legata ad esperienze traumatiche ed abusi, o al contrario l’essere vissuti con genitori che sono stati eccessivamente protettivi, che non hanno dato limiti o che hanno investito i figli di eccessive aspettative.
Young et al (2003) hanno identificato 18 schemi suddivisi in cinque gruppi (domini)
TABELLA 1
| Domini degli Schemi | Schemi |
| Distacco e Rifiuto | Abbandono/instabilità Sfiducia/abuso Deprivazione emotiva Inadeguatezza/vergogna Esclusione sociale/alienazione |
| Mancanza di autonomia e abilità | Dipendenza/incompetenza Vulnerabilità al pericolo o alle malattie Invischamento/sè poco sviluppato Fallimento |
| Mancanza di regole | Pretese/grandiosità Autocontrollo o autodisciplina insufficienti |
| Eccessiva attenzione ai bisogni degli altri | Sottomissione (condizionato) Autosacrificio (condizionato) Ricerca di approvazione o riconoscimento (condizionato) |
| Ipercontrollo ed Inibizione | Negatiuvità/pessimismo Inibizione emotiva (condizionato) Standard severi/ Ipercriticismo (condizionato) Punizione |
Alcuni schemi sono definiti incondizionati ed altri condizionati. I primi sono più gravi e problematici, i secondi si sviluppano in genere per cercare di trovare sollievo dagli schemi incondizionati.
Esempio: Schema di Sottomissione in relazione allo Schema di Abbandono: Se mi mostro compiacente e faccio quello che gli altri vogliono non sarò abbandonato.
Mantenimento degli schemi
Un’altra caratteristica degli schemi è che tendono a mantenersi poiché tendiamo a mettere in atto comportamenti che tendono a riattivarli. I meccanismi responsabili del loro mantenimento sono 3: le distorsioni cognitive, i comportamenti autodistruttivi e gli stili di coping.
Distorsioni cognitive
Le distorsioni cognitive portano ad avere una visione alterata della realtà che di conseguenza rafforza lo schema poiché vengono considerate solo le informazioni in accordo con lo schema e non considerate le altre. Per esempio mando un messaggio ad una mia amica che mi risponde dopo 1 ora, sto male e penso che si stia allontanando (schema abbandono/instabilità) ma considero ad esempio che la mia amica è presente, mi aiuta, mi ascolta, ci sentiamo e ci vediamo regolarmente e che magari non mi ha risposto subito perché sta lavorando.
Stili di vita autodistruttivi
Gli stili di vita autodistruttivi rafforzano gli schemi perché possono portare le persone a ricercare situazioni ed intraprendere relazioni che tendono ad attivare gli schemi. Ad esempio ho uno schema di inadeguatezza e scelgo un partner molto critico.
Stili di coping
Gli stili di coping sono dei comportamenti che si sviluppano nelle prime fasi di vita e possono essere definite delle modalità che aiutano ad evitare l’intenso carico emotivo che consegue all’attivazione degli schemi.
Questi comportamenti se pur utili quando si originano perché aiutano un individuo con poche risorse a disposizione, come può essere un bambino, a gestire situazioni problematiche diventano poi, in età adulta, maladattivi perché contribuiscono a mantenere gli schemi. Ad esempio un bambino che subisce continue critiche da parte di un genitore e che si sente male per questo non ha degli strumenti evoluti per gestire questa situazione ,può essere per cui che reagisca cercando di essere “perfetto” agli occhi del suo genitore oppure che si isoli, si chiuda in camera a giocare coi videogame per evitare le critiche. Per la schema therapy è molto importante la distinzione tra lo schema ed i comportamenti che l’individuo mette in atto per affrontarlo. Questi ultimi fanno parte degli stili di coping. Non tutti gli stili di coping sono comportamenti veri e propri, possono essere anche strategie emotive e cognitive.
Gli stili di coping possono variare nel tempo in una stessa persona e non sono associati ad uno schema specifico per cui ad esempio uno stesso schema può essere associato a stili di coping differenti.
Esistono 3 stili di coping secondo la schema therapy:
Resa
Significa arrendersi allo schema, accettarlo incondizionatamente senza provare a combatterlo o ad evitarlo. Le persone che mettono in atto questo stile di coping tendono a ritrovarsi in situazioni che attivano lo schema per cui ad esempio trovano un partner che si comporta in maniera simile al genitore con cui hanno avuto problemi. Loro tendono ad essere passivi.
Evitamento
Le persone che usano questo stile di coping tendono per l’appunto ad evitare le situazioni che potrebbero attivare lo schema. Tale evitamento può essere anche emotivo, per cui la persona si distacca emotivamente, e cognitivo (evitano di pensarci e bloccano i pensieri che potrebbero attivarlo). Queste persone possono fare uso di sostanze, mangiare in maniera disfunzionale, essere maniacali nelle pulizie, alla continua ricerca di stimoli o schiavi del lavoro. Possono evitare completamente le relazioni intime o non ricercare sfide sul lavoro.
Ipercompensazione
Chi usa questo stile vuole percepirsi in maniera opposta a quella in cui si è sentito durante l’infanzia. Per cui se ad esempio si sentiva inadeguato vuole sentirsi perfetto, se teme di essere abbandonato si lega in maniera morbosa alle persone, se si è sentito dipendente non cerca mai l’aiuto di nessuno, chi era sottomesso prevarica gli altri. E’ come se queste persone contrattaccassero. L’ipercompensazione da un certo punto di vista può essere vista come un tentativo di combattere lo schema tuttavia anch’essa tende a mantenerlo. Può succedere infatti che i comportamenti di ipercompensazione messi in atto portino all’attivazione dello schema. Per esempio temo di essere abbandonato (schema abbandono) , mi lego agli altri in maniera morbosa e di conseguenza l’altro effettivamente mi abbandona.Combattere uno schema può essere funzionale se si adottano comportamenti adeguati ed equilibrati che tengano conto dei bisogni degli altri e ci aiutino a raggiungere gli obiettivi.
Questo non avviene con l’ipercompensazione che porta spesso a mettere in atto dei comportamenti eccessivi che diventano distruttivi. Facciamo l’esempio dello schema di deprivazione emotiva, chi adotta l’ipercompensazione tenderà a richiedere attenzioni da parte degli altri fino a diventare eccessive re trasformarsi in pretese.
Gli stili di coping, come gli schemi, sono inconsapevoli. Il tipo di stile di coping adottato può essere correlato al temperamento. Per esempio chi tende ad avere un temperamento passivo potrebbe utilizzare la resa o l’evitamento, chi ha un temperamento aggressivo tenderà ad usare l’ipercompensazione.
Il concetto di mode
La schema therapy introduce anche il concetto di mode che è uno degli aspetti più complessi della di tale approccio. Il mode comprende sia gli stati emotivi sia le risposte di coping (adattive o maladattate) di cui tutti facciamo esperienza. A seconda della situazione certi schemi e stili di coping sono inattivi e ne risultano attivi altri che condizionano il nostro umore. L’insieme di schema e risposta di coping attiva in un determinato momento corrisponde al concerto di mode. Aspetto importante della schema therapy è quello di analizzare continuamente mode adattivi e mode maladattivi ed aiutare il paziente a passare da un mode disfunzionale ad uno più funzionale. I mode possono cambiare spesso nella stessa persona a seconda delle circostanze. Spesso nella schema therapy quando un paziente ha tanti schemi differenti si preferisce lavorare sui mode. In alcuni disturbi di personalità, come quello borderline, possono essere presenti tantissimi schemi e lavorare singolarmente su di essi può risultare molto lungo e complicato.
Young e I suoi collaboratori hanno notato, lavorando con pazienti con disturbi di personalità, che spesso schemi e meccanismi di coping tendono a raggrupparsi in parti diverse di sé. La schema therapy ,per cui, considera la personalità non univoca ma distinta in parti e ha dato a queste parti il nome di mode.
Tipologie di mode
Esistono 10 mode: alcuni mode sono più legati agli schemi e sono associati ed emozioni molto negative altri sono più legati ai coping.
Mode del Bambino
Sono innati e ne sono stati individuati 4 bambino vulnerabile, bambino arrabbiato, bambino indisciplinato e bambino felice. I primi 3 mode sono associati ad emozioni intense come tristezza, rabbia, abbandono. Nel mode bambino vulnerabile ad esempio l soggetto si sente indifeso, fragile spaventato e triste e può essere che siano attivi schemi di deprivazione emotiva, abbandono e vulnerabilità. Il mode del bambino felice è collegato al gioco, al divertimento ed alla felicità.
Mode del genitore disfunzionale Interiorizzato
Ne sono stati identificati due: il genitore punitivo ed il genitore esigente. Anche questo è un mode a forte carico emotivo e rappresenta la figura genitoriale disfunzionale interiorizzata. E’ come se la persona acquisisse l’atteggiamento disfunzionale del genitore. Quando è attivo questo mode è come se sentissimo una voce interiore che ci critica, ci punisce, ci svaluta. Il genitore punitivo è come se punisse uno dei mode bambino poiché lo considera cattivo mentre il genitore esigente pressa continuamente il bambino affinché raggiunga altri standard.
Mode di coping disfunzionale
Sono collegati ai coping di resa, evitamento, ipercompensazione. Nel mode di evitamento ,definito Protettore distaccato, le persone possono evitare sia le emozioni sia altre esperienze interiori ma anche relazioni od esperienze. Nel mode ipercompensazione, definito l’Ipercompensatore, le persone stimolano se stesse per provare emozioni opposte a quelle reali associate allo schema. L’Arreso compiacente, legato al coping di resa, si arrende agli schemi e li subisce.
Mode sani
Il decimo mode è l’Adulto sano. Quando è attivo questo mode le persone vedono se stessi e le cose in modo più razionale e sono in grado di prendersi cura di se stessi in maniera più funzionale. Le persone sono attente ai propri bisogni primari e cercano di soddisfarli in maniera equilibrata. Obbiettivo della schema therapy è quello di potenziare il Mode adulto sano.
Come si struttura il trattamento dei disturbi di personalità con la Schema Therapy
Il trattamento Schema Therapy si sviluppa in due fasi: Assesment e psicoeducazione e cambiamento.
Nella fase di assessment il terapeuta aiuta il paziente ad identificare gli schemi e ricostruirne l’origine. Il paziente inizia a familiarizzare con schemi e meccanismi di coping a conoscere un pò meglio la sua personalità e a capire come e perché si è strutturata in un certo modo. In questa fase si raccoglie la storia del paziente, si possono utilizzare dei questionari, tecniche immaginative ed esercizi di automonitoraggio. Il terapeuta condivide col paziente il suo funzionamento secondo la schema therapy e si programma la fase successiva ovvero quella del cambiamento.
Nella fase di cambiamento, a seconda del caso specifico, si lavora sul modificare gli schemi, sugli stili di coping disfunzionali o direttamente sui mode.
Possono essere utilizzate tecniche cognitive, immaginative, comportamentali ed inoltre si lavora sulla relazione terapeutica.
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Articolo scritto dalla Dott.ssa Alice Mazza Psicologa e Psicoterapeuta a Monza
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