I PILASTRI DELLA PSICOLOGIA: MARSHA LINEHAN

Direttrice della Behavioral Research and Therapy Clinics dell’università di Washington e fondatrice del Linehan Institute, Marsha Linehan  ha rivoluzionato il trattamento cognitivo comportamentale del Disturbo Borderline di personalità, con la sua Terapia Dialettica Comportamentale.

LA VITA

Marsha Linehan è nata il 5 maggio del 1943 a Tulsa, Oklahoma, in una famiglia con sei figli. La sua adolescenza e prima età adulta fu caratterizzata dalla sofferenza mentale, che trovava espressione in quella fisica: spesso metteva in atto agiti autolesivi, ferendosi in diversi modi. Quando aveva 17 anni ricevette la diagnosi di disturbo schizofrenico (all’epoca non era ancora diagnosticabile il disturbo Borderline di personalità) e subì un ricovero nell’area di isolamento di una clinica psichiatrica, durato 26 mesi.  Tale periodo viene descritto dalla Linehan come terribile, “un inferno”, che ha inizialmente acuito l’impulso di ferirsi e suicidarsi. Di questi episodi autolesivi e suicidari, racconta:

“ Era come se lo stesse facendo qualcun altro; come se sapessi che stava per succedere, mi sentivo completamente fuori controllo e invocavo aiuto. Mi sentivo vuota come l’uomo latta, non avevo nessun modo di comunicare ciò che mi stava succedendo, né di comprenderlo”.

Durante questo ricovero doloroso, fece un voto: promise a se stessa, una volta uscita, di prendersi cura dei pazienti con il suo stesso problema, facendo tesoro della sua esperienza. All’età di 20 anni finalmente fu dimessa, si trasferì a Chicago dove subì un altro ricovero, lavorava in una compagnia assicurativa e frequentava le lezioni serali della Loyola University. In questo periodo la forza della sua fede cristiana la portò ad una trasformazione interiore decisiva: prese consapevolezza di amare se stessa, di accettarsi incondizionatamente malgrado la malattia. Questo cambiamento le portò grande sollievo e la aiutò a lasciarsi alle spalle gli agiti autolesivi.

Dopo la laurea, conseguì il dottorato e lavorò per diversi anni con pazienti gravi che, come lei in passato, vivevano le emozioni in modo sregolato e trovavano modalità di espressione e cura della propria sofferenza nell’autolesionismo e nei tentativi di suicidio. In questi anni sentì l’esigenza di mettere a punto un trattamento ad hoc per questo tipo di pazienti, che unisse due aspetti fondamentali, anche se a prima vista tra loro contraddittori: da una parte l’accettazione di se stessi e delle proprie debolezze, dall’altra la necessità di promuovere un cambiamento nella propria vita, nella direzione di un maggiore equilibrio e benessere. Definì quindi un nuovo approccio terapeutico, che univa aspetti legati all’accettazione ed alla mindfulness a tecniche cognitive e comportamentali di gestione della crisi, di regolazione delle emozioni e di problem solving. Il nome di tale approccio è Dialectical Behavioural Therapy, ossia terapia Dialettico-Comportamentale (DBT) e, a seguito dei trial clinici, fu validata come terapia efficace nel trattamento del paziente grave o con Disturbo Borderline di Personalità. La DBT è tuttora tra le terapie evidence-based di elezione per il trattamento di questo tipo di pazienti.

Il suo lavoro clinico e di ricerca portò Marsha Linehan a numerosi premi e riconoscimenti, tra cui il Career Achievement Award dall’American Psychological Association, nel 2005.

LA TEORIA: LA TERAPIA DIALETTICO-COMPORTAMENTALE

Come già accennato, la DBT è un approccio terapeutico cognitivo comportamentale indicato per pazienti con disturbo Borderline di personalità in forma grave e cronica. Qui di seguito si riporta la definizione di tale disturbo e i criteri diagnostici, estrapolati da Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali (DSM 5):

Un pattern pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, che inizia entro la prima età adulta ed è  presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. Sforzi disperati per evitare un reale o immaginario abbandono.
2. Un pattern di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.
3. Alterazione dell’identità: immagine di sé o percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili.
4. Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (es., spese sconsiderate, sesso promiscuo, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate,…)
5. Ricorrenti comportamenti, gesti o minacce suicidari, o comportamento automutilante (autolesionismo, tagli su braccia e gambe, bruciature di sigaretta, etc.).
6. Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni).
7. Sentimenti cronici di vuoto.
8. Rabbia inappropriata, intensa, o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici).
9. Ideazione paranoide transitoria, associata allo stress, o gravi sintomi dissociativi.

Nella sua pratica clinica con questo tipo di pazienti, Marsha Linehan si rese conto della necessità di impostare un nuovo tipo di trattamento efficace per la loro problematica: infatti, l’enfasi sulle distorsioni del pensiero e sulla razionalità, tipica delle terapie cognitivo comportamentali tradizionali, portava il paziente a percepire una spinta eccessiva al cambiamento, che lui non era in grado di portare avanti. Allo stesso tempo, la sola attenzione sull’accettazione di sé faceva sì che non si sentisse compreso nella sua sofferenza. Per colmare questa mancanza la Linehan introdusse con la DBT il concetto di dialettica: tale approccio terapeutico è infatti concepito come un’altalena, con l’obiettivo di mantenere l’equilibrio verso il centro, dosando continuamente cambiamento e accettazione in una misura che dia benessere e regolazione.

La DBT si basa sull’assunto che il disturbo Borderline di personalità sia un disturbo pervasivo del sistema di regolazione emotiva, cioè che porta il paziente a fare molta fatica o a non riuscire a regolare le proprie emozioni, con conseguenze negative sui propri comportamenti, sulla propria salute mentale e fisica e su diversi ambiti della sua vita. Questa difficoltà deriva da un lato da anomalie biologiche costituzionali e dall’altro dall’ambiente fisico e sociale in cui vive il paziente. Per questo motivo il trattamento deve essere importato su più fronti, ed andare al di là del setting terapeutico classico. La terapia DBT classica comprende sedute settimanali di psicoterapia, associate a sedute settimanali di gruppi di skill training e, quando previsto, visite psichiatriche mensili che regolano e monitorano la terapia farmacologica. Tali interventi vengono condotti da professionisti diversi, costantemente in scambio e in aggiornamento attraverso dei team meeting periodici. 

Nel corso della psicoterapia individuale, il terapeuta lavora con il paziente per formare una solida alleanza terapeutica e per assicurare un clima di continua validazione, fondamentale per far sentire il paziente al sicuro. Inoltre, aiuta il paziente a comprendere i meccanismi emotivi ed affettivi alla base delle sue difficoltà attuali, a dar loro un nome, e ad applicare le tecniche e le strategie impartite durante lo skills training, monitorando e gestendo eventuali difficoltà. Nelle sedute il terapeuta monitora lo stadio che sta attraversando il paziente e adatta gli obiettivi terapeutici a questo e ai suoi bisogni particolari.

Lo skills training è una psicoterapia in piccolo gruppo, condotta da due terapeuti debitamente formati, volta a dare ai pazienti strumenti pratici per la gestione delle emozioni, delle relazioni interpersonali e dei comportamenti problematici. Il training è diviso in quatto moduli:

• Mindfulness: in questo modulo si presenta e si sviluppano le abilità di essere e stare nel momento presente, in modo intenzionale e senza giudizi. Tale abilità è fondamentale per connettersi con se stessi, essere consapevoli del proprio stato e, solo in seconda battuta, occuparvisi.
• Efficacia interpersonale: viene implementata una maggior efficacia nella gestione dei propri rapporti interpersonali, insegnando ai pazienti come costruire rapporti soddisfacenti e arrestare le dinamiche relazionali distruttive. In tal modo,  si sviluppano le abilità necessarie ad avere relazioni sociali in linea con i propri bisogni.
• Regolazione emotiva: vengono rinforzate le abilità di riconoscimento e denominazione delle emozioni, la capacità di cambiare alcune risposte emotive con strategie specifiche e l’abilità di ridurre la vulnerabilità emotiva attraverso la cura di sé.
• Tolleranza alla sofferenza: in questo modulo si forniscono ai pazienti gli strumenti di gestione delle crisi. Alcuni pazienti, di fronte ad una crisi, mettono in atto agiti impulsivi ed autolesivi, peggiorando la situazione di partenza. L’obiettivo di questo modulo è insegnare loro a fermare il flusso di azioni impulsive, per dar loro la possibilità di scegliere quale abilità può essere funzionale in quel momento, tra quelle servono per cambiare la situazione in meglio e quelle che aiutano ad accettare la situazione per quella che è, se non è possibile cambiarla.

La grande efficacia e validità della DBT è il risultato della profonda conoscenza di Marsha Linehan di questo tipo di sofferenza, in parte grazie alla sua annosa pratica clinica e in parte a causa delle sue vicende personali, che le hanno permesso di empatizzare e comprendere meglio di chiunque altro i bisogni dei pazienti, proprio perché sentono un dolore a lei familiare, che lei stessa ha avvertito.  Questi aspetti insieme hanno fatto sì che sia nato questo approccio terapeutico, che accompagna la persona in una continua danza tra il cambiare e l’accettarsi, tra l’osservare e l’agire, tra il fermarsi ed il muoversi, cercando costantemente un equilibrio che regola la propria vita.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Swenson, C. R., Prunetti, E., & Ridolfi, M. E. (2018). I principi della DBT in azione: accettazione, cambiamento e dialettica. R. Cortina.

Swales, M. A., Heard, H. L., & Cabrini, S. (2012). La terapia dialettico-comportamentale. Caratteristiche distintive: Caratteristiche distintive. FrancoAngeli.

Who is Marsha Linehan? Biography – A Success Story – CBT (cbtcognitivebehavioraltherapy.com)

American Psychiatric Association. (2014). DSM-5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali-Editore: Raffaello Cortina Editore.