PER QUALCHE GRAMMO D’AMORE. BULIMIA NERVOSA E ALTRI DISTURBI ALIMENTARI

“Mangiare tutto, subito, sbriciolando il presente. Vomitare tutto, subito, annullando il passato. Non più controllo, ma paralisi. Il fascino discreto della morte. Del nulla… Per punirsi di qualcosa. Vendicarsi. Ingoiare le proprie incertezze. Vomitare rabbia a fiotti. Finché il corpo, esausto, non ne può più.”

– Michela Marzano –

LA BULIMIA NERVOSA E’ UN DISTURBO?

Come già affermato in un precedente articolo sull’Anoressia Nervosa anche la Bulimia Nervosa appartiene alla categoria diagnostica dei Disturbi del Comportamento Alimentare, completata dal Disturbo da Alimentazione Incontrollata (o Binge Eating Disorder) come da classificazione del DSM-5 (APA, 2014). 

I Disturbi del Comportamento Alimentare (a cui ci si riferisce spesso con l’acronimo DCA), come suggerito dal nome stesso sono innanzitutto dei “disturbi” cioè delle configurazioni di sintomi che compongono un quadro clinico definito e stabile da almeno sei mesi che causa un disagio clinicamente significativo al soggetto, generando una compromissione a livello delle principali aree del funzionamento globale individuale: famigliare, lavorativa/scolastica, sociale e affettiva.

Come per tutti i disturbi l’eziologia è ancora incerta, sebbene le evidenze scientifiche siano ormai numerose, ma le cause principali sono state individuate in fattori di ordine bio-psico-sociale, quindi di tipo genetico ed epigenetico, ma anche nello stile di attaccamento e nelle esperienze di vita avverse oltre che ad altri importanti fattori di mantenimento; il contributo delle neuroscienze ha permesso di individuare specificatamente delle regioni cerebrali e dei circuiti che risultano particolarmente coinvolti nell’esperienza del disturbo (Kaye W., 2008). 

I dati epidemiologici forniti dal Ministero della Salute italiano dichiarano che l’incidenza (cioè il numero di nuovi casi in un anno) stimata per la Bulimia Nervosa è di 12 nuovi casi per 100.000 individui tra le donne e circa 0,8 nuovi casi per 100.000 persone in un anno tra gli uomini. La variabile “sesso” appare quindi estremamente significativa nell’eziologia di questo disturbo. In generale è corretto affermare che tutti i disturbi dell’alimentazione risultano più frequenti nella popolazione femminile piuttosto che in quella maschile, basti pensare che negli studi scientifici condotti su popolazioni cliniche gli uomini rappresentano solamente il 5-10% di tutti i casi di Anoressia Nervosa ed il 10-15% dei casi di Bulimia Nervosa (il dato fa quindi riferimento alla prevalenza, cioè il numero di casi presenti in un dato momento, in rapporto al sesso). Infine, a proposito dell’età di esordio, i dati suggeriscono che Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa si manifestano più frequentemente fra i 15 ed i 19 anni. Alcune osservazioni cliniche recenti, inoltre, hanno segnalato un aumento dei casi ad esordio precoce (Ministero della Salute, 2019). 

COME SI MANIFESTA LA BULIMIA NERVOSA?

La Bulimia Nervosa è un disturbo psicologico che presenta delle caratteristiche fenomenologiche ben precise: 

• Abbuffate ricorrenti: con il termine “abbuffata” si intende un comportamento alimentare caratterizzati dall’assunzione di una grande quantità di cibo (cioè significativamente di più di quanto ne mangerebbe una persona media nella stessa situazione) in un breve lasso di tempo, accompagnato dalla sensazione soggettiva di perdita del controllo; 
• Comportamenti compensatori: sono quelle condotte che seguono le abbuffate ed hanno lo scopo di evitare l’aumento ponderale ad esempio attraverso il vomito autoindotto, oppure l’uso di lassativi/diuretici o l’esercizio fisico eccessivo, o anche con l’assunzione di farmaci anoressizzanti (ad es. anfetaminici); 
• Preoccupazioni persistenti riguardanti il cibo: le persone che soffrono di Bulimia Nervosa presentano pensieri ricorrenti sul cibo, con importanti spinte ad un’alimentazione compulsiva; 
• Preoccupazioni persistenti per il peso e le forme corporee: i pensieri ricorrenti ed intrusivi riguardano anche e soprattutto il peso corporeo ed il proprio aspetto fisico, con connotati simil-ossessivi. 

Secondo le recenti classificazioni diagnostiche, la diagnosi di Bulimia Nervosa viene soddisfatta laddove sia rispettato il criterio temporale per le abbuffate, cioè che siano presenti con frequenza almeno settimanale per un periodo di tre mesi (APA, 2014). 

L’esperienza dell’abbuffata ha caratteristiche spiacevoli per chi la sperimenta, poiché l’impulso ad alimentarsi è percepito come irresistibile e si ha la sensazione di perdita del controllo su di sé ed il proprio comportamento alimentare, arrivando al punto di smettere solo quando la persona non si sente male.

Durante l’abbuffata quindi l’individuo non si sente tranquillo, bensì vive uno stato mentale caratterizzato da ansia, vergogna e sensi di colpa; i cibi ingeriti sono di vario genere, dolci e salati, spesso anche combinati insieme e senza alcun desiderio di gustare effettivamente ciò che si sta ingerendo. Talvolta è presente un senso di piacere all’inizio dell’abbuffata anche se esso svanisce velocemente. Proprio a causa del senso di vergogna l’individuo tende ad isolarsi per non mostrare agli altri il proprio comportamento alimentare. 

A differenza dell’Anoressia Nervosa in cui il peso corporeo è sempre inferiore a quanto previsto dai parametri di riferimento per altezza e BMI, nella Bulimia Nervosa esso può essere normale, superiore o inferiore alla media, e ciò dipende oltre che dal metabolismo individuale dalla qualità dei sintomi comportamentali relativi all’alimentazione ed al controllo del peso. E’ proprio sulla base di questi comportamenti è possibile effettuare una diagnosi differenziale tra la Bulimia Nervosa, che presenta condotte di eliminazione, ed il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder) in cui alle abbuffate non seguono comportamenti compensatori. 

Sul piano cognitivo si riscontra solitamente una certa floridità dei sintomi, caratterizzati da pensieri di matrice ossessiva aventi come oggetto di riferimento il peso corporeo e la forma fisica, che diventano aspetti da controllare rigidamente nonostante gli impulsi alimentari siano talvolta incontrollabili (abbuffate).

Questa ambivalenza nei confronti della propria immagine corporea e del cibo stesso appaiono come elementi dissociati di una sofferenza psicologica profonda, le cui concause sono da rintracciarsi frequentemente in traumi sessuali vissuti in età precoce che nell’anamnesi di queste persone sono drammaticamente assidui (Thomson K. M., 2004). 

Vi sono infine alcuni elementi personologici e caratteristiche famigliari che rappresentano fattori di rischio per lo sviluppo di un problema alimentare: la presenza di un famigliare con obesità o un disturbo alimentare, l’aver avuto problemi di obesità durante lo sviluppo ed avere subìto prese in giro a causa del proprio aspetto fisico, possedere una bassa stima di sé, disprezzare la propria immagine di sé, avere una tendenza all’analfabetismo emotivo ed un pensiero dicotomico (del tipo “tutto o nulla”), impulsività, tendenza all’ipercontrollo ed una cultura di appartenenza che valorizza modelli di magrezza ed in generale un’attenzione morbosa all’aspetto esteriore. 

LE ABBUFFATE NEGLI ALTRI DISTURBI PSIOCOLOGICI: UNA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Sebbene nella Bulimia Nervosa sia centrale a livello sintomatologico il comportamento alimentare delle abbuffate frequenti, si deve tenere a mente che esistono altre condizioni di sofferenza psicologica strutturata in cui si manifestano. Di seguito si propongono alcuni esempi: 

• Il Disturbi Depressivo con Manifestazioni Atipiche può portare alle cosiddette crisi iperfagiche, cioè degli episodi alimentari in cui si mangiano grandi quantità di cibo; manca invece tutta la componente emotivo-cognitiva di preoccupazione (worry) relativamente al proprio peso ed alla forma corporea, nonché sul piano comportamentale sono assenti le condotte di eliminazione; 
• Analogamente può avvenire nel Disturbo Borderline di Personalità, in cui l’impulsività può condurre a comportamenti di discontrollo in rapporto al cibo, ma non esiste ideazione ossessiva nei confronti del peso e dell’aspetto fisico; 
• A causa delle importanti similarità nel funzionamento intrapsichico dell’individuo la diagnosi differenziale che comporta maggiori problemi è quella tra Bulimia ed Anoressia Nervosa di tipo binge/purging (con abbuffate e condotte di eliminazione): in questo caso le variabili che consentono il distinguo sono il peso, francamente sottosoglia nell’Anoressia, e la presenza di amenorrea cioè l’assenza del ciclo mestruale. 

E’ interessante infine commentare come una parte della comunità scientifica attualmente avvalori l’idea dell’esistenza di un continuum psicopatologico fra il Disturbo Ossessivo Compulsivo e i Disturbi del Comportamento Alimentare, argomentando la propria posizione teorica ponendo l’accento sulla presenza di idee ossessive (su tematiche inerenti il corpo ed il cibo) in ciascuno di questi disturbi, oltre che sui comportamenti compulsivi tipici dell’Anoressia e della Bulimia volti al controllo del cibo e della propria forma fisica. Alcune evidenze scientifiche sono state prodotte a conferma di quanto appena descritto, trovando dei correlati neuropsicologici e neurofisiologici in pazienti con diagnosi dei disturbi del continuum/spettro, ipotizzando in tutte queste condizioni morbose il coinvolgimento di un circuito neuronale ben preciso che riguarda le regioni cerebrali della corteccia orbitofrontale, della corteccia striata, del nucleo pallido e del ponte del tronco encefalico (Frank G. K. W., 2015). 

QUALE TRATTAMENTO?

Soprattutto nel trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare è importante che la presa in carico avvenga da parte di un’équipe multidisciplinare, composta da psicoterapeuta, medico nutrizionista e medico psichiatra. 

La psicoterapia ad orientamento cognitivo-comportamentale si è dimostrata particolarmente efficace nel curare la Bulimia Nervosa, così come gli altri DCA. La strategia terapeutica di un simile approccio consiste nel modificare progressivamente l’idea rigida che il peso e la forma corporea siano l’unico fattore sul quale stimare il proprio valore personale; le distorsioni cognitive devono essere ristrutturate ed il sintomo gestito, affinché venga sostituito con altri comportamenti più adeguati e gratificanti (Dalla Grave R. et al., 2003). 

La terapia farmacologica può invece rivelarsi un utile alleato per ridurre le abbuffate grazie a molecole di farmaci SSRI, cioè inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. 

BIBLIOGRAFIA

• American Psychiatric Association, 2014, “Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – V Edizione”, R. Cortina Ed., Milano; 
• Dalle Grave R. et al., 2003, “Terapia cognitiva comportamentale ambulatoriale dei disturbi dell’alimentazione”, Positive Press, Verona; 
• Franck G. K. W., 2015, “Recent Advances in Neuroimaging to Model Eating Disorder Neurobiology”, Current Psychiatry Reports, Vol. 17: (22); 
• Marzano M., 2011, “Volevo essere una farfalla”, ed. Mondadori; 
• Ministero della Salute, 15 marzo 2019, “I disturbi dell’alimentazione e della nutrizione in cifre”, www.salute.gov.it; 
• Kaye W., 2008, “Neurobiology of anorexia and bulimia nervosa”, Physiology & Behaviour, Vol. 94: (1), pag. 121 – 135; 
• Thomson K. M., 2004, “Child Sexual Abuse and Eating Disorders”, in J. K. Thompson (Ed.), Handbook of eating disorders and obesity, pag. 679 – 694, John Wiley & Sons Inc.

Autore

Articolo Scritto da Simone Sottocorno psicologo e psicoterapeuta responsabile clinico di Interapia riceve su appuntamento nelle sede di Centri, è inoltre il responsabile del Team di Monza e del recente equide DSA accredita presso l’ATS di competenza